Planos de saúde: O que FAZER se houver NEGATIVA de cobertura para procedimentos importantes?
Os beneficiários de planos de saúde frequentemente enfrentam desafios quando necessitam de cobertura para exames ou tratamentos médicos, entre eles, a pio notícia de todas: negativa de cobertura para procedimentos.
Essa situação pode ser agravada quando há uma negativa de cobertura por parte do plano, mesmo após a contratação e o pagamento regular das mensalidades, o que dificulta a vida dos beneficiários do plano de saúde.
A seguir, neste artigo, abordaremos os direitos dos consumidores e as ações que podem ser tomadas para reverter a negativa de cobertura de planos de saúde.
Conheça o seu direito: O que fazer com a negativa de cobertura?
Antes de tudo, é fundamental que o consumidor conheça seus direitos. A familiaridade com os direitos permite ao beneficiário agir de forma assertiva e segura ao lidar com a negativa de cobertura.
A recusa de cobertura por parte do plano de saúde é uma questão recorrente nos tribunais brasileiros, e muitas decisões judiciais têm sido favoráveis aos beneficiários.
Entenda como o rol de procedimentos da ANS afeta seus direitos no plano de saúde
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa 465/21 da ANS, serve como uma referência básica para os planos de saúde. Apesar de alguns entendimentos judiciais considerarem este rol como taxativo, predominam decisões que o tratam como exemplificativo.
Ou seja, a ausência de um exame no rol da ANS não impede que ele seja coberto, especialmente considerando as necessidades específicas de saúde do beneficiário.
Negativa de cobertura: Quando se torna abusiva e prejudicial à sua saúde?
A negativa de cobertura de um tratamento prescrito por um médico pode ser considerada abusiva e contrária aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. Além disso, tal negativa pode violar direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente.
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Quais os procedimentos a serem adotados com a negativa de cobertura para procedimentos
O primeiro passo é procurar a ouvidoria da operadora de saúde. Este setor atua como representante do cliente e pode tentar resolver o problema internamente, evitando uma possível demanda judicial.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Caso a ouvidoria não resolva o problema, o consumidor pode recorrer à ANS. A agência disponibiliza canais de atendimento para registrar reclamações através da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
A ANS notifica o plano de saúde sobre a reclamação, buscando uma mediação. No entanto, essa solução pode não ser sempre eficaz, pois o plano pode justificar sua recusa com base nas normas da própria ANS.
Entre com um pedido de ação judicial
A alternativa mais assertiva pode ser ingressar com uma ação judicial. Um advogado especializado pode auxiliar na obtenção de uma decisão liminar, obrigando o plano de saúde a autorizar e realizar o exame prescrito.
Se a situação exigir urgência, o beneficiário pode realizar o exame particular e, posteriormente, buscar reembolso na Justiça.
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Quais as negativas mais comuns dos planos de saúde?
A cobertura para internação de urgência ou emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano, mesmo em casos de período de carência ou doença preexistente.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura em situações de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizadas por declaração médica.
Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
Cirurgias plásticas reparadoras, reconstruções mamárias, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, devem ser cobertos quando prescritos por um médico, conforme a Resolução Normativa 428/2017.
Conheça seus direitos: Como lidar com a negativa de cobertura de planos de saúde
Conhecer seus direitos e os procedimentos corretos é essencial para lidar com a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
A busca por orientação jurídica e o uso de mecanismos administrativos podem ser necessários para garantir o cumprimento das obrigações contratuais das operadoras de saúde. A saúde é um direito fundamental, e os consumidores devem estar preparados para defendê-lo.
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